一、肿瘤专科医院表格式住院病历的使用（论文文献综述）
盛永琴,张莹[1]（2021）在《门诊药房自动化发药系统的建设与管理实践》文中研究指明目的:分析门诊药房自动化发药系统的建设与管理实践,探讨提高门诊药房的管理水平,以提升药房服务质量。方法:以医院门诊药房为研究对象,建设自动化发药系统并实施相应的管理措施,比较自动化发药系统实施前后门诊药房管理情况。结果:实施后门诊药房的取药等候时间、单方配药时间、药师工作强度评分等均少于实施前,实施后人均日配药量高于实施前,实施前后的数据比较差异显着（P<0.05）。结论:加强对门诊药房自动化发药系统的建设与管理,能够在一定程度上提高门诊药房管理水平,提升药房工作效率与药房服务质量。
National Clinical Research Center for Geriatric Disorders (Xiangya);[2]（2019）在《日间手术病历书写规范专家共识（2019年）》文中指出随着国家医改层面促进日间手术的发展,日间手术占择期手术比例逐步提高。由于日间手术住院时间短、病种多、周转快,病历书写工作量较大,普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要。目前国家层面尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。为促进和规范日间手术的发展,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）组织专家,依据原卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）和国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》（2016版征求意见稿）,在《中南大学湘雅医院日间手术病历书写规范（2018）》的基础上制订《日间手术病历书写规范专家共识》。
王巧[3]（2019）在《重症监护病房护理记录的质量缺陷现况及影响因素的混合方法研究》文中指出研究目的本研究通过调查了解目前ICU护理记录的质量缺陷现况并针对质量缺陷的发生情况进一步探讨ICU护理记录质量缺陷的影响因素,从而为护理管理者提供护理文件质量管理的依据。研究方法1.通过文献回顾和德尔菲专家咨询法确定ICU护理记录的质量缺陷类型,结合质量缺陷类型运用小组讨论法制定调查工具,并采取便利抽样的方法选取某三甲医院重症监护病房2017年1月～3月运行的护理记录,调查其存在的质量缺陷并对质量问题进行汇总分析。2.采用质性研究中的现象学研究方法,用目的性抽样的方法选取2名ICU的护理管理者及现况调查中发生质量缺陷频次较高的12名ICU护士,针对质量缺陷的发生情况采用半结构式访谈法进行深入访谈收集资料,运用Colaizzi法分析资料并形成导致ICU护理记录质量缺陷发生的主要影响因素。研究结果1.本研究通过对677份ICU护理记录的调查结果显示,质量缺陷的发生频次为2042次,发生频次为2次的ICU护理记录单最多,为147份（21.71%）;ICU护理记录的每个构成模块均有质量缺陷的发生,其中时间点项目模块的缺陷发生频次最高,为1197次（58.62%）;质量缺陷涵盖了专家咨询法所确定的所有缺陷类型,包括:漏项、患者病情等方面记录不全、项目记录不完整、项目或记录等方面描述不准确、护理记录前后不一致、记录格式不正确、未使用医学术语、与医疗病历不一致、记录频次不符合要求、机械复制粘贴、标点、字符或符号有错误、未按实际时间记录、与实际不符,其中,项目记录不完整的发生频次最高,为 638 个（31.24%）。2.通过现况调查的量性研究的结果显示:护士的层级、职称、学历越高,ICU护理记录质量缺陷的发生频次越低,差异有统计学意义（P<0.05）;周末及节假日、夜班等时间段,ICU护理记录质量缺陷的发生频次较工作日、白班等时间段要高,差异有统计学意义（P<0.05）;另外,患者病情等方面记录不全、项目或记录等方面描述不准确、未使用医学术语这三类与疾病种类相关的缺陷类型的发生频次在ICU主要收治病种的护理记录中的发生频次较其它非主要病种要低,在低层级护士中发生的频次较高层级护士要高,差异有统计学意义（P<0.05）。3.通过深度访谈的质性研究的结果显示:人员方面的差异与不足、管理方面的不完善、环境设施方面的复杂性三个层面会影响ICU护理记录的质量。其中,人员因素主要涉及护士、医生、患者三个方面,主要包括护士的主观能动性、护士的工作能力、护士的年资及临床经验、护士的精力、护士的个体因素、医生医嘱的开立、医生对护理记录的态度、患者病情、医护、护患之间的沟通;管理因素主要涉及科室护理管理和医院护理管理两个层面,主要包括护理记录标准的制定及培训、护理记录质控的方法与力度、护理记录与护士评价奖惩的相关性、护士的配置、医辅人员的配置;环境设施因素主要涉及ICU的工作环境及设备系统方面,主要包括ICU的工作强度及负荷、媒体舆论导向、护理信息设备及系统。同时,导致不同的质量缺陷类型发生的主要影响因素会有所差异。其中,“项目记录不完整”的主要影响因素为科室护理管理层面的标准的制定和培训;“漏项”的主要影响因素为ICU工作负荷大不能随时记录、护士精力不足、患者依从性差及信息系统的不完善,等。研究结论ICU护理记录的质量缺陷发生频次较高,质量缺陷类型和覆盖面广泛,质量现况形式严峻,不容乐观,严重影响了 ICU的护理质量,更存在法律纠纷方面的隐患,应该引起护理管理者的高度关注。ICU护理记录质量现况的影响因素也很复杂,涉及人员、管理、环境设施三个层面;不同的质量缺陷类型其影响因素虽是多方面的,但影响程度会有所不同。作为护理管理者,在进行护理文件质量管理时,既要动员ICU护理记录的书写主体护士,也要协调ICU护理记录的所有利益相关者,如医生、患者、管理者及信息技术人员。通过ICU护理记录利益相关者的共同努力,在人员、管理及环境设施层面,尤其是在主要影响因素方面采取有针对性的措施,来降低其质量缺陷类型的发生,从而提高ICU护理记录的质量。
陈妍[4]（2019）在《广西某新建三级公立医院住院病历质量现状及管理对策研究》文中研究说明目的:通过对某新建三级公立医院住院病历质量现状的研究,分析该医院目前住院病历缺陷情况及病历质量纳入绩效考核后的管理干预效果,查找该医院管理上的薄弱环节,提出相应的改进建议和措施。方法:对广西某新建三级公立医院2018年10月至2019年3月开业半年来的住院病历进行抽样检查,在4767份住院病历总体中,以方便抽样的方法抽取各科室约70%的住院病历3340份作为研究样本。运用文献研究法梳理政策制度及国内外病历质量管理概况,以访谈法深入了解医院住院病历质量现状、病历缺陷产生的原因及管理建议等,并用数理统计法中的描述统计法分析医院住院病历质量整体情况、T检验做手术科室和非手术科室平均每份病历缺陷的差异性比较、卡方检验分析病历质量纳入绩效考核后的管理干预效果。结果:1.抽查病历共检查出住院病历缺陷数有2100项,平均每份病历缺陷数量是0.629项。检查住院病历的七大项内容都存在不同程度的问题,其中入院记录缺陷数量最多,有573项,平均每份病历缺陷数最0.172项,构成比27.286%;书写基本要求出现缺陷数量最少,有30项,平均每份病历缺陷数量0.009项,构成比1.429%。2018年10 月至2019年3月每月甲级病案率分别是 58.929%、61.194%、78.116%、87.464%、87.313%、87.850%。2.从各类专科平均每份病历缺陷数量来比较,重症医学科4.619项/份,外科科室0.894项/份,内科科室0.679项/份,妇产科科室0.284项/份,儿科科室0.212项/份。手术科室和非手术科室平均每份病历缺陷数量的T检验结果显示,t=-0.510,P>0.05,没有统计学差异。科室单独比较,平均每份病历缺陷最多的三个科室是重症医学科4.619项/份、心胸/颅脑外科4.200项/份、康复科2.157项/份。3.病历质量纳入绩效考核前后,甲级病历构成比的卡方检验结果为,χ2=103.567,且P<0.001,差异具有统计学意义,说明该管理措施起到提高住院病历质量的作用,病历质量纳入绩效考核后甲级病历明显增多。4.职能部门和临床科室人员访谈结果显示,该医院出现住院病历缺陷的原因主要与个人习惯和业务水平、病历系统、医院监管等有关,访谈人员提出的管理建议和对策是加强培训和管理、改善病历系统、职能部门与临床沟通、点评展示病历等。结论:该医院开业建设初期病历质量欠佳,经过绩效考核管理的干预,甲级病历数增多,甲级病案率提高,病历质量有所提高,住院病历书写越来越规范,但是要达到三级医院甲级病案率90%以上、无丙级病历的目标,还需要完善医院规章制度,加强绩效考核力度,加强环节病历监控,完善电子病历系统及模板,加强院科两级培训,提高医师的法律意识,让医师履行自身义务,并对住院病历质量持续改进。
何小菁[5]（2018）在《病历档案管理模式演进与发展研究》文中提出病历档案是医务人员临床思维和经历智慧的结晶。病历档案管理发展无论在国外,还是国内已经具有较长的历史,我国现代病历档案管理历经近百年历史。归纳此近百年病历档案管理的发展历史,总结病历档案管理发展规律,对于掌握病历档案管理发展历史脉络,把握病历档案管理发展趋势,同时对于医疗卫生行政管理部门制定病历档案管理法律法规,医疗机构管理者和病历档案管理部门制定病历档案管理规定,医务人员重视病历产生与运行过程,以及具体到每个病历档案管理员开展病历档案工作、科学管理病历档案具有十分重要的意义。病历档案管理是医疗机构管理的组成部分。1921年北京协和医院建立我国现代病历档案管理史上的第一家病案室,开启我国集中统一管理病历档案的新篇章。依据档案管理理论,将病历档案管理划分为实体管理与信息管理两个主要部分。病历档案管理的演进与发展一直是围绕着病历档案实体管理与信息管理开展相关工作。作者将病历档案管理的主要内容与病历档案管理相关的特定事件相结合,首次将1921年至今的近百年病历档案管理历史划分为四个主要的阶段。历经百年的病历档案管理历史中,不变的是病历档案管理的客体,相对变化的病历档案管理的流程、内容和任务。管好病历档案、写好病历档案、建好病历档案和用好病历档案具有各自明确的病历档案管理内容,分别对应不同的管理阶段与管理模式。作者以病历档案管理内容的演进与发展为主线,结合信息管理发展阶段理论、档案管理理论、文件生命周期理论、全程管理理论、数据管理理论和档案模式管理理论,结合信息技术在病历档案管理工作中的实际运用情况,归纳出四个阶段对应的四类病历档案管理模式。论文主要对国内外病历档案管理研究成果进行梳理,论证研究的必要性,以及阐述涉及的研究方法、研究思路和研究意义等。作者在厘定病历档案、病历档案管理和病历档案管理模式概念的基础之上,明确病历档案管理模式定义,分析四个病历档案管理阶段的内容与病历档案管理模式之间的关系,以及阐述信息管理发展阶段理论、档案管理理论、文件生命周期理论、全程管理理论、数据管理理论和档案模式管理理论等理论在各个章节中的具体应用。作者将1921年至1981年期间的病历档案管理历史时期确定为病历档案实体管理阶段,此阶段通过收集、整理、鉴定、保管和供应等环节实现管好病历档案。建立病案室,医院实现对病历档案进行集中统一管理,为医院的医务人员可以提供病历档案实体。此阶段,病历档案管理的所有业务流程都是在病案室内进行。这一阶段病历档案管理的主要任务是通过对病历档案实体进行科学管理,实现管好病历档案。收集、整理、鉴定、保管和供应前后环节之间相互联系、相互影响,实现管好病历档案的实体管理模式,主要是为医疗机构内部医疗业务、科学研究等提供实体利用服务,体现为病历档案的备查、备考和凭证作用。病历档案实体管理无法对病历档案的形成过程进行有效的控制、管理,导致病历归档之后,发现病历档案内涵质量不高或存在缺陷时无法弥补。改革开放之后,我国医疗卫生事业得到了强劲发展,医疗业务增长提速,病历档案数量快速增加,利用病历档案的频率与质量要求也在不断提高。1982年卫生部从国家层面第一次颁布《全国医院工作条例》和《全国省地市综合性医院病案管理工作基本要求》分别从医院管理和病历档案管理两个层次对病历档案管理提出更高的要求。尤其是《全国省地市综合性医院病案管理工作基本要求》,将全程管理的理念运用于病历档案管理。这便要求病历档案管理部门需要在原有病历档案实体管理的基础之上,要走出病案室与临床业务部门进行交流、沟通,规划、指导、监督和协助医务人员写好病历。病历档案管理部门将病历档案管理职能前移到诊断治疗、检验检查和护理服务等病历运行阶段。病历档案管理部门的工作范围不再局限在病案室,工作流程需要在原有的收集、整理、鉴定、保管和供应的基础之上,超前到临床业务阶段,通过规划、指导、监督和协助等管理内容,控制病历的产生与运行,实现写好病历档案。写好病历档案纳入病历档案管理范畴,标志着病案档案管理正式进入全程管理模式阶段,规划、指导、监督和协助等成为病历档案管理不可或缺的内容。病历档案管理模式下,病历档案的利用范围也在不断扩展,医院之外的利用开始呈现上升趋势。2002年全国卫生信息化工作会议通过《全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010年》,同年卫生部印发《医院信息系统基本功能规范》,病历档案管理进入信息管理时代。病历档案信息管理借助于电子病历系统,成为深化卫生改革、卫生事业发展,以及病历档案管理的必然要求。随着我国医疗卫生事业不断发展,不仅病历档案数量增长加快,而且医疗、教学、科研和社会利用等都对病历档案信息管理提出了更高的要求。病历档案全程管理模式关注病历档案内涵为主的管理内容,但是仅关注全程管理病历档案已经不能适应新阶段的快速、及时响应病历档案信息需求;另外由于缺乏系统规划,以前所建的病历档案与医院信息系统之间,病历档案信息无法实时共享,形成了病历档案信息孤岛。病历档案管理的窘境,客观上需要病历档案管理部门寻求新的管理方法和信息技术改善病历档案信息孤岛现象。通过电子病历系统建好病历档案,便成为病历档案管理工作的新任务。病历档案管理需要在原有模式基础上,寻求新的解决方案。利用电子病历系统建好病历档案,可以为临床医疗服务、医院管理和社会各界快速、及时提供病历档案信息服务。同时,借助电子病历系统,采集、组织、存储、传递和利用病历档案信息,实现建好病历档案的病历档案信息管理模式,可以提高运行病历内涵质量,提高归档病历档案的管理效率,既可以满足病历档案实体管理要求又可以实现病历档案全程管理需求。随着2016年全国卫生与健康大会召开,以及《“健康中国2030”规划纲要》颁布,如何“用好病历档案”便成为病历档案管理部门需要解答的新问题。健康管理要求病历档案跨医疗机构共享,为居民全生命周期健康管理服务。利用病历档案的主体将不再局限于一个医疗机构、一个病人,而是需要将病历档案信息纳入人口健康信息平台,与公共卫生机构协同共建共享病历档案,产生的病历档案信息服务于居民全生命周期健康管理;病历档案的形式也不断拓展,由文本向图形、影像、音频、视频、多媒体、传感信号,从单系统数据向大数据转换,并且出现从一个医疗机构向多个医疗机构转换,从医疗机构向医疗机构与公共卫生机构协同转换;病历档案数据为全生命周期的预防、治疗、康复和自主健康管理一体化的健康管理提供信息服务。通过病历档案数据生产和挖掘,服务居民全生命周期健康管理,给病历档案管理带来了新的内容。病历档案数据不断丰富,病历档案管理精细至数据层面,病历档案数据管理的结果将会不断提升病历档案的知识价值。病历档案数据管理一方面会将管理的对象向组成病历档案信息的数据转移;另一方面会提升病历档案管理结果的价值,通过病历档案知识生产,充分挖掘病历档案的价值。作者对近百年的病历档案管理历史进行系统梳理,明确提出,可以依据典型事件划分病历档案管理阶段,且各个阶段对应不同的病历档案管理模式;每个病历档案管理发展阶段具有明确的管理内容。基于病历档案管理二元性特点,在理出管好、写好、建好、用好这一发展主线基础之上,进一步指出病历档案管理的空间范围逐渐扩大、作用越来越大,流程更加复杂,由实体管理不断向信息管理演进与发展的规律。病历档案管理模式演进与发展的内在发展动力是不断满足病历档案信息需求。作者关于病历档案管理演进与发展研究的成果,对于医疗卫生行政管理部门、医院管理者、医务人员和病历档案管理员掌握病历档案发展规律具有指导意义。
山东省卫生和计划生育委员会,山东省中医药管理局[6]（2018）在《山东省卫生计生委 山东省中医药管理局关于印发《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）》《山东省精神卫生专业护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）》的通知》文中研究说明鲁卫医字[2018]49号各市卫生计生委,委属（管）医疗机构:为进一步加强护理文书管理,规范护理文书书写行为,根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）等有关要求,结合我省护理工作实际,我委组织对《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》和《山东省精神卫生专业护理文书书写基本要求和格式（试行）》进行了修订和完善,形成了《山东省护理文书书写基本要求和格
费菲,曲莉莉,赵海[7]（2017）在《改吗?!46%的医师上班近4成时间写病历 本刊《病历书写基本规范》20月调查结果新鲜出炉》文中研究表明着名"厅长博主"廖新波关于《精简病历可减少一半以上医疗事故》的博客文章写于2011年1月13日,6年半后的今天,争议声虽未停歇,病历书写的条条规范仍不为所动。2016年年初,甘肃省医学会泌尿外科分会侯任主任委员岳中瑾教授等几位专家发出了同样的呼吁。为了解病历精简的要求是否具有普遍性,哪些规范确实可更新,2016年3月8日至2017年11月8日,《中国医药科学》杂志展开了为时20
陈维静[8]（2016）在《医务人员与住院病历质量的相关性研究 ——以某县级公立医院为例》文中指出研究目的:按照宁夏经济发展水平选取样本医院,在对医务人员和病历质量进行分析的基础上,依据《病历质量书写基本规范》等标准对病历质量选择代表性的指标,建立病历质量的指标体系,对病历质量进行评价,对医务人员因素和病历质量进行分析,以期发现医务人员与病历质量之间存在的相关关系和影响因素,寻找提高管理病历质量的方法。研究方法:采用描述性统计方法分析医务人员的基本信息;采用德尔菲专家咨询法和层次分析方法构建病历质量的评价指标体系;采用方差分析、c2CMH检验进行分析变量;采用典型相关分析方法对医务人员与病历质量指标进行分析;采用有序logistics回归方法分析医务人员对病历质量的影响因素。结果:1.通过德尔菲专家咨询法和层次分析法构建包括2个一级指标,12个二级指标,15个三级指标的三级病历质量指标体系,根据病历质量指标对病历进行评审;2.通过方差分析、c2CMH检验分析发现:医生的性别、科室、专业类别、专业、行政职务、培训、年龄、职称、技术职务、从事年限、月收入、工作压力、工作疲倦度13个变量与病历质量等级差异有统计学意义;医生的学历、继续教育、自我保护和病历质量等级的差异无统计学意义;护士的科室、专业、行政职务、年龄、学历、从事年限、工作疲倦度7个变量与病历质量等级差异有统计学意义;护士的性别、专业类别、培训、继续教育、技术职务、职称、月收入、工作压力、自我保护和病历质量等级的差异无统计学意义;医技人员的学历与病历质量等级差异有显着性意义;3.通过医务人员与病历质量指标的典型相关分析发现:医生对病历质量的影响主要表现在内涵方面,在诊疗过程中,医生的技术职务、工作疲劳程度、经济收入的高低以及对经济利益的看法影响着病历内涵质量指标的好坏;医生对病历质量的影响主要表现在内涵方面,其从事时间、经济因素、工作量影响着病历的书写质量指标;医技人员与病历质量指标之间没有确切的相关关系;4.由医务人员对病历质量影响因素的回归分析发现:医生的年龄、性别、工作疲倦、所学专业、科室是病历质量等级高低的影响因素;护士人员的年龄、所学专业、科室、从事年限影响病历质量等级;医技人员只有学历影响病历质量等级。建议:1.提高医务人员法律意识;2.加强医务人员培训和继续教育,提高医务人员业务素质是保证医疗质量的关键;3.注意医务人员的工作量,减轻工作疲劳度;4.树立正确的金钱价值观,注重医务人员的劳动技术价值;5.实施病历质量的奖惩制度,责任落实到具体的个人;6.加强医院内部管理部门对医务人员的管理制度的优化措施。
胡玉红[9]（2013）在《骨科表格式护理记录单的设计及应用效果评价》文中进行了进一步梳理目的缩短文书书写时间,为患者提供优质的护理服务。方法设计一套符合专科特点的骨科表格式护理记录单,并与传统的综述式护理记录单应用情况进行比较。结果表格式护理记录的客观性、真实性、及时性、准确性、完整性、规范性均明显优于传统综述式护理记录,差异具有统计学意义（P<0.01）。结论骨科表格式护理记录的设计符合护理文书书写要求,其设计合理、科学、规范、适用,值得临床借鉴和参考。
蔡雷,王龙凤[10]（2011）在《护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用》文中研究说明目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用,提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2010年10月份住院病历200份为对照组,本组未进行质控。随机选择2011年1月住院病历200份为实验组,质控小组对本组病历反复检查,找出存在问题,分析原因,提出改进措施。两组资料均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历。结果:通过质控小组的质控,实验组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组（P<0.01）。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量。
二、肿瘤专科医院表格式住院病历的使用（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、肿瘤专科医院表格式住院病历的使用（论文提纲范文）
（1）门诊药房自动化发药系统的建设与管理实践（论文提纲范文）
| 1 门诊药房自动化发药系统的建设 |
| 1.1 患者取药流程 |
| 1.2 发药机工作流程 |
| 2 门诊药房自动化发药系统的管理 |
| 3 门诊药房自动化发药管理模式的优化 |
| 4 门诊药房自动化发药系统的实践效果 |
| 5 讨论 |
（2）日间手术病历书写规范专家共识（2019年）（论文提纲范文）
| 1日间手术病历书写现状及存在的问题 |
| 1.1日间手术临床路径要求有高效率的病历书写规范 |
| 1.2日间手术室的安全核对制度要求有相适应的病历书写规范 |
| 1.3日间手术临床路径和医保支付政策的一致性需要有相适应的病历书写规范 |
| 2日间手术病历书写规范 |
| 2.1日间手术病历书写基本要求 |
| 2.2日间手术病历书写主要内容及要求 |
| 2.2.1入院记录（附件1) |
| 2.2.2病程记录（附件2) |
| 2.2.3出院记录（附件3) |
| 2.2.4麻醉门诊术前分析与评估（附件4，附件5) |
| 2.2.5日间手术患者出院通用评估表（附件6） |
| 2.2.6日间手术入院告知书（附件7） |
| 2.2.7日间手术护理记录单（附件8） |
| 2.2.8日间病房一般护理记录单（附件9) |
| 2.3日间手术病历管理 |
| 2.3.1运行病历排序 |
| 2.3.2归档病案排序 |
（3）重症监护病房护理记录的质量缺陷现况及影响因素的混合方法研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 第一章 文献综述 |
| 一、ICU护理记录 |
| (一) 护理记录的重要意义 |
| (二) ICU护理记录的发展阶段 |
| 二、ICU护理记录质量现况的研究进展 |
| (一) 护理文书的质量评价 |
| (二) ICU护理记录存在的质量问题 |
| (三) ICU护理记录潜在的护理风险 |
| 三、ICU护理记录质量影响因素的研究进展 |
| (一) 护士方面 |
| (二) 护理管理方面 |
| (三) 其他方面 |
| 四、ICU护理记录质量控制的研究进展 |
| (一) 质量控制的意义 |
| (二) 质量控制的方法 |
| 参考文献 |
| 第二章 前言 |
| 一、研究背景 |
| 二、研究的目的和意义 |
| 三、研究方法 |
| 四、相关概念 |
| 五、技术路线 |
| 第三章 质量现况调查工具的制定 |
| 一、研究目的 |
| 二、研究内容及结果 |
| (一) 德尔菲专家咨询法确定质量缺陷类型 |
| (二) 现况调查表的制定及标准的细化 |
| 第四章 ICU护理记录的质量缺陷现况调查 |
| 一、研究目的 |
| 二、研究内容 |
| 三、研究结果 |
| 四、讨论 |
| 第五章 ICU护理记录质量影响因素的研究 |
| 一、研究目的 |
| 二、研究对象与方法 |
| (一) 研究对象 |
| (二) 研究方法 |
| 三、研究结果 |
| 四、讨论 |
| 第六章 结论与建议 |
| 一、结论 |
| 二、本研究的创新性 |
| 三、本研究的局限 |
| 四、今后继续研究的方向 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 附录 |
| 附录1: ICU护理记录质量缺陷类型专家咨询问卷 |
| 附录2: ICU护理记录检查问题登记表 |
| 附录3: ICU护理记录书写标准 |
| 附录4: 访谈提纲 |
| 研究生在读期间主要研究成果 |
（4）广西某新建三级公立医院住院病历质量现状及管理对策研究（论文提纲范文）
| 个人简历 |
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 1.前言 |
| 1.1 研究背景 |
| 1.2 研究目的 |
| 1.3 研究意义 |
| 1.4 相关概念界定 |
| 2.研究对象与方法 |
| 2.1 资料来源 |
| 2.2 研究对象 |
| 2.3 研究内容 |
| 2.4 研究方法 |
| 2.5 质量控制 |
| 3.结果 |
| 3.1 医院住院病历质量总体情况 |
| 3.2 病历书写主要缺陷 |
| 3.3 各类别科室住院病历缺陷情况 |
| 3.4 病历质量纳入绩效考核后干预效果分析 |
| 3.5 医务人员关于住院病历质量现状及管理对策的访谈结果 |
| 4.讨论 |
| 4.1 某新建医院住院病历质量整体分析 |
| 4.2 某新建医院不同专科住院病历质量有差异 |
| 4.3 纳入绩效考核后病历质量提高 |
| 4.4 访谈医务人员关于住院病历质量现状及管理的分析 |
| 4.5 某新建医院住院病历质量管理薄弱环节 |
| 4.6 提高某新建医院住院病历质量的有效对策 |
| 5.全文总结 |
| 5.1 小结 |
| 5.2 特色与创新性 |
| 5.3 不足与局限性 |
| 参考文献 |
| 6.附录 |
| 7.综述 |
| 参考文献 |
| 8.致谢 |
| 9.攻读硕士学位期间发表的学术论文 |
（5）病历档案管理模式演进与发展研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 第一章 绪论 |
| 1.1 研究背景和选题意义 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.2 研究目的 |
| 1.1.3 研究意义 |
| 1.2 国内外研究现状及述评 |
| 1.2.1 国内研究现状 |
| 1.2.2 国外研究现状 |
| 1.2.3 国内外研究述评 |
| 1.3 研究内容 |
| 1.4 研究思路和方法 |
| 1.4.1 研究思路 |
| 1.4.2 研究方法 |
| 1.5 创新之处 |
| 第二章 相关概念及理论基础 |
| 2.1 相关概念 |
| 2.1.1 病历档案 |
| 2.1.2 病历档案管理 |
| 2.1.3 病历档案管理模式 |
| 2.2 理论基础 |
| 2.2.1 档案管理理论 |
| 2.2.2 文件生命周期理论 |
| 2.2.3 全程管理理论 |
| 2.2.4 数据管理理论 |
| 2.2.5 信息管理发展阶段理论 |
| 2.2.6 档案管理模式理论 |
| 第三章 病历档案实体管理模式(1921-1981) |
| 3.1 建立病案室标志进入病历档案实体管理阶段 |
| 3.2 病历档案实体管理阶段的主要内容 |
| 3.2.1 收集 |
| 3.2.2 整理 |
| 3.2.3 鉴定 |
| 3.2.4 保管 |
| 3.2.5 供应 |
| 3.3 病历档案实体管理模式的分析 |
| 3.3.1 病历档案实体管理模式的定义 |
| 3.3.2 病历档案实体管理模式的特点 |
| 3.3.3 病历档案实体管理模式的不足 |
| 3.4 本章结语 |
| 第四章 病历档案全程管理模式(1982-2001) |
| 4.1 两个文件标志进入病历档案全程管理阶段 |
| 4.2 病历档案全程管理阶段的主要内容 |
| 4.2.1 规划 |
| 4.2.2 指导 |
| 4.2.3 监督 |
| 4.2.4 协助 |
| 4.3 病历档案全程管理模式的分析 |
| 4.3.1 病历档案全程管理模式的定义 |
| 4.3.2 病历档案全程管理模式的特点 |
| 4.3.3 病历档案全程管理模式的不足 |
| 4.4 本章结语 |
| 第五章 病历档案信息管理模式(2002-2015) |
| 5.1 一个纲要标志进入病历档案信息管理阶段 |
| 5.1.1 《全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010年》要求建好电子病历系统 |
| 5.1.2 电子病历系统的四个发展阶段 |
| 5.1.3 电子病历系统数据库的类型 |
| 5.1.4 建设电子病历系统的目标与任务 |
| 5.1.5 电子病历系统的三类功能 |
| 5.1.6 电子病历系统应具备的条件 |
| 5.1.7 病历档案信息化管理带来的变革 |
| 5.2 病历档案信息管理阶段的主要内容 |
| 5.2.1 采集 |
| 5.2.2 组织 |
| 5.2.3 存储 |
| 5.2.4 传递 |
| 5.2.5 利用 |
| 5.3 病历档案信息管理模式的分析 |
| 5.3.1 病历档案信息管理模式的定义 |
| 5.3.2 病历档案信息管理模式的特点 |
| 5.3.3 病历档案信息管理模式的不足 |
| 5.4 本章结语 |
| 第六章 病历档案数据管理模式(2016—) |
| 6.1 进入病历档案数据管理阶段的两个标志性事件 |
| 6.2 病历档案数据管理阶段的主要内容 |
| 6.2.1 数据生产 |
| 6.2.2 数据挖掘 |
| 6.3 病历档案数据管理模式的分析 |
| 6.3.1 病历档案数据管理模式的定义 |
| 6.3.2 病历档案数据管理模式的特点 |
| 6.4 本章结语 |
| 第七章 结论与展望 |
| 7.1 研究结论 |
| 7.1.1 病历档案信息需求与信息技术驱动病历档案管理模式演进与发展 |
| 7.1.2 随着病历档案管理模式演进与发展,病历档案管理内容不断丰富 |
| 7.1.3 随着病历档案管理模式演进与发展,病历档案管理能力不断提升 |
| 7.2 研究贡献 |
| 7.3 研究展望 |
| 7.3.1 研究不足 |
| 7.3.2 研究展望 |
| 附件 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 攻读博士学位期间完成的科研成果 |
（7）改吗?!46%的医师上班近4成时间写病历 本刊《病历书写基本规范》20月调查结果新鲜出炉（论文提纲范文）
| 1/4的医师每日写病历≥4小时 |
| 《病历书写基本规范》需删减吗? |
| 调查一、49%的医师同意删减一般情况记录仅留6项 |
| 调查二、77%的医师不同意删减现病史中发病情况等5项 |
| 调查三、66%的医师认为需治疗的其他疾病应记于现病史 |
| 调查四、65%的医师同意删减个人史、婚育史、月经史 |
| 调查五、52%的医师同意修改专科查体记录 |
| 调查六、67%的医师同意查体“专科情况”应明确书写范围 |
| 调查七、81%的医师同意患者再次或多次入院只书写入院记录 |
| 调查八、54%的医师认为非预期24小时内入出院患者, 患者入院不足8小时只需书写24小时入出院记录 |
| 调查九、52%的医师认为鉴别诊断可删减 |
| 调查十、55%的医师认为对于长期住院患者至少5天记一次病程记录 |
| 调查十一:69%的医师认为高级职称医生未查房就出院的病例不填查房记录 |
| 调查十二、62%的医师认为可将一级级写记录变为共同查房记录 |
| 调查十三、64%的医师认为应简化交接班、转出和转入记录、阶段小结 |
| 调查十四、45%的医师认为对主刀医生提出的问题应进行讨论 |
| 调查十五、75%的医师认为术前小结可删除 |
| 调查十六、50%的医师认为术后首次病程无需修改 |
| 调查十七、48%的医师认为诊断证明和出院记录可合为出院证明 |
| 调查十八、58%的医师认为死亡记录无需修改 |
| 调查十九、88%的医师认为死亡讨论无需修改 |
| 调查二十、70%的医师认为不可以删除死亡讨论 |
| 调查二十一、62%的医师认为反复出现的危急值记录依据病情而定 |
| 调查二十二、84%的医师认为可将各类知情同意书部分归类 |
| 《病历书写基本规范》书写, 哪些需强化? |
| ——查体勾划填选、外院报告单、手术知情同意书 |
| 《病历书写基本规范》书写时限合理吗? |
| 调查一:86%的医师认为入院记录须在患者入院24h内完成 |
| 调查二:76%的医师认为对病情稳定患者须3天记一次病程记录 |
| 调查三、81%的医师赞同首次查房记录须患者入院48h内完成 |
| 调查四、94%的医师认为交班记录交班前须完成 |
| 调查五、86%的医师认为接班记录须于接班后24小时内完成 |
| 调查六、86%的医师认为转入记录须于患者转入后24小时内完成 |
| 调查七、55%的医师认为无需修改阶段小结书写时限 |
| 病历书写更新否, 大咖们怎么说? |
| 专家观点一:病历书写改良是医改的一部分 |
| 专家观点二:病历书写能否瘦身?很少 |
（8）医务人员与住院病历质量的相关性研究 ——以某县级公立医院为例（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 绪论 |
| 1.研究背景 |
| 2.研究意义 |
| 对象与方法 |
| 1.研究目的 |
| 2.研究内容 |
| 3.研究方法 |
| 理论基础 |
| 1.病历含义 |
| 2.医务工作者与医务人员的含义 |
| 3.病历的内容 |
| 医务人员背景信息 |
| 1.样本医院人力资源基本情况 |
| 2.样本医院按工作性质的基本情况 |
| 2.1 医生的基本情况 |
| 2.2 护士基本情况 |
| 2.3 医技人员基本情况 |
| 住院病历质量指标体系的构建 |
| 1.样本医院病历的基本情况 |
| 2.病历指标体系的基本构成 |
| 2.1 德尔菲法基本原理 |
| 2.2 德尔菲法基本步骤 |
| 2.3 指标体系的构建 |
| 2.4 专家基本情况及相关分析 |
| 2.5 指标体系的信度检验 |
| 3.病历指标权重的确定 |
| 3.1 层次分析法 |
| 3.2 层次分析法基本步骤 |
| 3.3 计算各个评价指标的组合权重系数 |
| 4.病历质量等级情况 |
| 结果与分析 |
| 1.医生与病历质量的分析 |
| 1.1 医生一般情况与病历质量的分析 |
| 1.2 医生与病历质量指标的典型性相关分析 |
| 1.3 医生行为和认知与病历质量指标的典型性相关 |
| 1.4 医生对病历质量的影响因素有序logistics回归分析 |
| 2.护士与病历质量的分析 |
| 2.1 护士一般情况与病历质量的分析 |
| 2.2 护士与病历质量指标的典型性相关关系 |
| 2.3 护士行为和认知与病历质量指标的典型性相关分析 |
| 2.4 护士对病历质量影响因素的有序logistics回归分析 |
| 3.医技人员与病历质量的分析 |
| 3.1 医技人员一般情况与病历质量的分析 |
| 3.2 医技人员与病历质量指标的相关性分析 |
| 3.3 医技人员行为和认知与病历质量指标的典型性相关分析 |
| 3.4 医技人员与病历质量影响因素的有序logistics回归分析 |
| 讨论与建议 |
| 1.讨论 |
| 1.1 病历质量指标体系构建 |
| 1.2 医务人员一般情况与病历质量的分析 |
| 1.3 医务人员与病历质量指标的典型性相关分析 |
| 1.4 医务人员对病历质量影响因素的回归分析 |
| 2.建议 |
| 2.1 提高医务人员法律意识 |
| 2.2 加强医务人员培训和继续教育，提高医务人员医疗业务素质是保证医疗质量的关键 |
| 2.3 注意医务人员的工作量，减轻其工作疲劳度 |
| 2.4 树立正确的金钱价值观，注重医务人员的劳动技术价值 |
| 2.5 实施病历质量的奖惩制度，责任落实到具体的个人 |
| 2.6 加强医院内部管理部门对医务人员的管理制度的优化措施 |
| 参考文献 |
| 文献综述 |
| 综述参考文献 |
| 附录 |
| 1.病历书写的基本规范 |
| 2. 三级综合医院评审标准—病历（案）管理与持续改进 |
| 致谢 |
| 攻读学位期间发表的学术论文目录 |
（9）骨科表格式护理记录单的设计及应用效果评价（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1表格的设计与实施 |
| 1.2一般资料 |
| 1.3方法 |
| 1.4统计学方法 |
| 2 结果 |
| 3 讨论 |
| 3.1 专科表格式护理记录单的设计比较规范、标准, 为护士客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录提供了可能。 |
| 3.2 专科表格式护理记录为患者提供优质护理服务提供了条件。 |
| 3.3 专科表格式护理记录更有利于提升病历的内涵质量, 更能突出病历的实用价值。 |
| 3.4 表格式护理记录更方便自查、科查及院查, 有利于提升病历质量。 |
| 4 小结 |
（10）护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 临床资料 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 统计学方法 |
| 2 结 果 (表2) |
| 3 讨 论 |
| 3.1 存在问题及原因分析 |
| 3.1.1 对护理记录的认识不足, 法制观点淡漠 |
| 3.1.2 不能体现病情动态过程, 有小结式记录 |
| 3.1.3 重复记录, 内容未简化 |
| 3.1.4 专科特点记录未体现 |
| 3.1.5 记录表述不清, 未使用医学术语 |
| 3.1.6 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认 |
| 3.1.7 记录频次不足 |
| 3.2 改进措施 |
| 3.2.1 增强护理人员法律观念和自我保护意识 |
| 3.2.2 制定质量标准与记录要求 |
| 3.2.3 促进质量持续改进 |
| 3.2.4 定期进行讲解与点评 |
| 3.2.5 加强护理记录单书写规范培训 |
| 3.2.6 提高护理人员的素质 |
| 3.2.7 规范管理, 切实做好护理记录 |
| 4小结 |
四、肿瘤专科医院表格式住院病历的使用（论文参考文献）
- [1]门诊药房自动化发药系统的建设与管理实践[J]. 盛永琴,张莹. 中医药管理杂志, 2021(24)
- [2]日间手术病历书写规范专家共识（2019年）[J]. National Clinical Research Center for Geriatric Disorders (Xiangya);. 中国普通外科杂志, 2019(10)
- [3]重症监护病房护理记录的质量缺陷现况及影响因素的混合方法研究[D]. 王巧. 北京中医药大学, 2019(09)
- [4]广西某新建三级公立医院住院病历质量现状及管理对策研究[D]. 陈妍. 广西医科大学, 2019(03)
- [5]病历档案管理模式演进与发展研究[D]. 何小菁. 南京大学, 2018(04)
- [6]山东省卫生计生委 山东省中医药管理局关于印发《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）》《山东省精神卫生专业护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）》的通知[J]. 山东省卫生和计划生育委员会,山东省中医药管理局. 山东省人民政府公报, 2018(24)
- [7]改吗?!46%的医师上班近4成时间写病历 本刊《病历书写基本规范》20月调查结果新鲜出炉[J]. 费菲,曲莉莉,赵海. 中国医药科学, 2017(21)
- [8]医务人员与住院病历质量的相关性研究 ——以某县级公立医院为例[D]. 陈维静. 宁夏医科大学, 2016(03)
- [9]骨科表格式护理记录单的设计及应用效果评价[J]. 胡玉红. 当代护士(下旬刊), 2013(12)
- [10]护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用[J]. 蔡雷,王龙凤. 护理实践与研究, 2011(23)